GINECOLOGIA

O Mioma é um tumor benigno das fibras musculares do útero, sendo considerado como o mais freqüente entre as mulheres na faixa reprodutiva, tendo maior incidência sobre a raça negra e menor sobre as nipônicas.

Apesar de se tratar de uma patologia benigna os sintomas estão freqüentemente presentes, trazendo em alguns casos grande desconforto para a paciente.

Os sintomas mais comuns são:

Sangramento (principalmente no que se refere ao aumento do fluxo menstrual podendo levar a anemia intensa).

Aumento do volume abdominal (o que muitas vezes torna-se perceptível à observação).

Incômodo durante a movimentação da mulher e durante a relação sexual.

Dor (mesmo quando em repouso).

O mioma pode ainda ser considerado como fator de infertilidade quando não se encontra outra causa que a possa explicar.

O diagnóstico de mioma uterino normalmente é realizado após consulta médica de rotina ou mesmo quando a paciente apresenta principalmente um dos sintomas citados acima.

É comumente identificado em exame de ultrassonografia, porém na grande maioria dos casos se faz necessária complementação diagnóstica com histeroscopia e em alguns casos ressonância nuclear magnética.

O número de nódulos e a localização dos mesmos é de suma importância para que sejam definidas as possibilidades de tratamento. O mioma pode ser único ou múltiplo, quando denominamos miomatose uterina.

Quanto a localização o(s) nódulo(s) pode ser: submucoso, intramural, transmural e subseroso.

O útero é um órgão predominantemente muscular, com uma cavidade interna revestida por um tecido de glândulas denominado endométrio.

O endométrio é um tecido que cresce todo mês estimulada pelo estrogênio para formar um ninho para receber um ovo fecundado. Quando não ocorre fecundação o endométrio atrofia e descama, dando origem a menstruação, o que é estimulado pela progesterona.

Quando este tecido glandular é encontrado fora da cavidade uterina, ou seja, fora do seu local habitual, desenvolve-se então uma patologia denominada ENDOMETRIOSE.

O desenvolvimento desta patologia se dá devido ao fato de que este tecido glandular que encontra-se fora do útero, também responde aos estímulos de estrógeno e progesterona, proliferando-se e descamando(sangrando) em locais nos quais irão causar alterações e alguma sintomatologia.

Este tecido endometrial pode ser encontrado em vários locais como: cavidade pélvica e abdominal, ovários ( onde vão produzir cistos com conteúdo hemorrágico), tubas uterinas (causando aderências pélvicas e em alguns casos levando a infertilidade), alças intestinais, fígado, músculo respiratório (diafragma), reto e até em locais menos habituais como: nariz, cicatriz umbilical, pulmões, olho, etc.

O principal sintoma que acompanha a endometriose é a DOR, que normalmente esta associada ao período menstrual, dor essa que pode aparecer nos períodos que antecedem a menstruação, perdurar durante o período menstrual e ir melhorando conforme o sangramento menstrual vai se acabando.

A endometriose é uma patologia que obteve um incremento em sua evidenciação diagnóstica nos últimos tempos, graças em parte a evolução tecnológica.

Hoje com os avanços tecnológicos e o arsenal terapêutico, a endometriose pode ser diagnosticada precocemente e devidamente tratada, trazendo para a mulher uma qualidade de vida melhor, com remissão dos sintomas e muitas vezes a recuperação de uma função reprodutiva que encontrava-se prejudicada.

O tratamento é combinado, clínico-cirúrgico e a melhor combinação destes métodos terapêuticos trará à paciente um controle da patologia aproximando-se muito de algo que podemos chamar de cura.

Muitas vezes em exames ginecológicos de rotina, são identificados, seja pela palpação ou mesmo ultrassonografia, formações císticas na região dos ovários.

Este quadro pode cursar assintomático, ou mesmo com sintomatologia dolorosa o que em alguns casos é o motivo que leva a paciente à procura do ginecologista.

As formações císticas encontradas na região dos ovários, apresentam diferentes padrões ultrassonográficos que demonstram e sugerem que tipo de conteúdo tem estas formações.

Podem apresentar sinais de conterem líquido simples (tipo água), conteúdo líquido espesso ( tipo sangue, pus ), conteúdo misto com partes líquidas e partes sólidas entre outros.

A investigação dessas formações deve ser complementada com dosagem sanguínea de marcadores tumorais como CA125 que podem nos dar indícios de malignidade ou benignidade, ou mesmo aumentar a suspeita diagnóstica de determinadas patologias como ENDOMETRIOSE.

A ultrassonografia com dopplervelocimetria é de grande valia demonstrando ou não a presença de novas formações vasculares anormais que podem sugerir malignidade.

Após investigação diagnóstica detalhada a conduta pode ser definida e quando a opção é por uma intervenção cirúrgica damos preferência a abordagens vídeo-laparoscópicas mais conservadoras quando não temos indícios de malignidade.

Na suspeita de malignidade a opção mais utilizada é a de cirurgia tradicional com incisão longitudinal no abdome, porém, não podemos descartar a possibilidade de procedimento minimamente invasivo, seja para avaliação de operabilidade, quanto para relizar a cirurgia propriamente dita.

A Laparoscopia e a Cirurgia Robótica podem ser utilizadas em algumas dessas condições com excelentes resultados.

As alterações de sangramento na mulher, ou sangramento uterino anormal, podem apresentar-se de formas diferentes, sendo que as mais freqüentemente encontradas são o aumento da quantidade de fluxo menstrual, sangramentos inter-menstruais e sangramentos peri e pós-menopausa.

Estas alterações podem ser causadas principalmente por patologias da cavidade uterina ou por alterações hormonais.

A perda sanguínea excessiva ou por um período de tempo prolongado pode levar a mulher à um quadro de anemia intensa, causando sintomas como o desânimo, cansaço frequente e nos casos mais graves, falta de ar.

Quando o quadro de sangramento uterino anormal é evidenciado, faz-se necessária uma consulta ginecológica e investigação diagnóstica detalhada, para que a causa desse sangramento seja identificada e receba a terapêutica mais adequada.

Alguns exames como hemograma, coagulograma,provas de função hepática, provas funcionais de tireóide, ultrassonografia, histerossonografia, vídeo-histeroscopia com biópsia de endométrio, vídeo-laparoscopia, podem ser de suma importância durante a investigação de possíveis patologias.

Dentre as causas de sangramento anormal temos: patologias da tireóide, patologias de coagulação sanguínea, patologias renais, patologias do fígado, intercorrências gestacionais, miomas uterinos, adenomiose, pólipos do canal do colo uterino, pólipos do corpo uterino, hiperplasias endometriais (alterações das glândulas que revestem a cavidade uterina), doença inflamatória pélvica, tumores ovarianos produtores de hormônios, câncer, lesões vaginais, DIU, utilização de hormônios orais, injetáveis ou implantes, utilização de medicações com anti-coagulantes, entre outros.

Quanto mais precoce e preciso for o diagnóstico dessas alterações, menos agressivo e mais eficaz será o método terapêutico utilizado para o tratamento.

A cavidade uterina é revestida por um tecido de glândulas denominado endométrio, que cresce todos os meses estimulado pelo estrogênio e descama estimulado pela progesterona dando origem à menstruação.

Espessamento endometrial é considerado quando essa camada de glândulas apresenta um crescimento exagerado ou desenvolve alguma patologia.

Freqüentemente pode ser observado em exame ultrassonográfico endovaginal, onde sua espessura deve ser mensurada de rotina e sua regularidade deve ser observada.

Nas mulheres que tem sangramento menstrual podem ser considerados normais, valores de até 7mm.

Em mulheres que encontram-se na menopausa, duas situações devem ser consideradas:

Sem uso de terapia de reposição hormonal: a medida do endométrio não deve ultrapassar 5mm.

Com uso de terapia de reposição hormonal: a medida do endométrio não deve ultrapassar 7mm.

Situações especiais como uso de drogas para complementação terapêutica de câncer de mama, valores acima de 7mm serão considerados anormais.

Valores superiores aos acima citados podem representar a presença de patologias intra-cavitárias como: pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, mioma sub-mucoso e até o adenocarcinoma de endométrio.

Sendo assim, essas pacientes devem ser submetidas à exame de histeroscopia diagnóstica para identificar a presença ou não de alguma patologia que possa vir em um futuro próximo causar danos a sua saúde.

Pólipo é o crescimento exagerado de uma porção de tecido glandular que no trato ginecológico pode ser encontrado no canal do colo do útero (endocervical) ou na cavidade uterina ( endometrial).

Pode cursar assintomático, com alteração do sangramento menstrual ou mesmo com sangramento pós-menopausa.

É uma patologia de incidência relativamente alta na população feminina em geral, cuja suspeita se dá na presença de sangramentos uterinos anormais, ou mesmo na presença de espessamento endometrial diagnosticado através de ultrassonografia endovaginal.

O diagnóstico de certeza é feito através de exame de histeroscopia diagnóstica com biópsia da lesão.

"Pólipo diagnosticado, pólipo retirado."

A hiperplasia de endométrio caracteriza-se pelo crescimento exacerbado da camada glandular que reveste a cavidade uterina em uma determinada região da mesma (focal) ou em sua totalidade (difusa).

Esse crescimento endometrial está freqüentemente associado à sangramentos uterinos anormais.

As hiperplasias endometriais na maioria dos casos resultam de estímulo estrogênico persistente e prolongado associado a uma modificação da ação da progesterona.

É mais freqüentemente encontrada em mulheres em fase próxima da menopausa e raramente em mulheres jovens.

Nas mulheres menopausadas o estímulo estrogênico é fornecido principalmente sob forma de reposição hormonal, qualquer que seja sua via de administração (oral, adesivo transdérmico, etc).

Em alguns casos pode ainda ser fornecido pela "transferência" de estrógeno que fica armazenado nas gorduras do organismo, para corrente sanguínea, o que é realizado pela ação de uma enzima chamada de aromatase.

As hiperplasias em alguns casos podem ser consideradas lesões pré cancerígenas o que demonstra a importância de seu diagnóstico rápido e preciso.

A histeroscopia diagnóstica com biópsia é o método de escolha para o diagnóstico das hiperplasias e o tratamento pode ser clínico ( com o uso de medicações como a progesterona em altas doses ), em casos de hiperplasias de baixo risco; ou cirúrgico (histeroscopia cirúrgica ou histerectomia ) em casos de hiperplasias de alto risco.

A Gravidez fora da cavidade uterina (Prenhez ectópica) é a gestação que se instala e evolui fora da cavidade uterina.

É uma patologia que causa hemorragia e ocorre nos primeiros 3 meses de gestação.

Em geral manifesta-se com quadro de dor abdominal aguda, com freqüência associada a choque hemorrágico, o que impõe um diagnóstico precoce e assistência de urgência.

Por muitas vezes passa desapercebida pois a paciente, acaba confundindo pequenos episódios de sangramento que ocorrem, com fluxo menstrual irregular e não consideram o atraso menstrual.

A confirmação diagnóstica é feita através da dosagem sanguínea de ?HCG, associada a exame ultrassonográfico demonstrando cavidade uterina vazia, o que nos faz pensar que o saco gestacional encontra-se em outra localidade.

Sintomas como sangramento vaginal irregular são comuns. Dor abdominal intensa e sinais de choque hemorrágico acontecem quando pelo crescimento do saco gestacional, ocorre distensão e ruptura da tuba uterina, que é seu principal local de implantação em cerca de 98,5% dos casos.

Quando o diagnóstico é feito precocemente, antes da ruptura, com idade gestacional inferior à 6 semanas, alguns profissionais podem optar por acompanhamento clínico, sem intervenção cirúrgica, porém o mais indicado é que se realize uma vídeo-laparoscopia cirúrgica e dependendo das condições em que se encontre a tuba uterina envolvida no processo, pode-se adotar uma conduta mais conservadora, realizando-se uma plática e conservando essa tuba. Se a tuba estiver em más condições pode-se optar pela retirada da mesma.

Lembramos que a reincidência da prenhez tubárea em pacientes submetidas a conduta conservadora é freqüente, porque normalmente, trata-se de uma tuba já prejudicada o que provavelmente foi a causa da primeira gestação tubárea.

O desejo da paciente de gestar e o número de filhos vivos, deve ser levado em consideração desde que as condições das tubas o permitam.

Em casos de urgência, prenhez tubárea rota, a vídeo-laparoscopia pode ser realizada por equipe experiente e treinada desde que a paciente encontre-se em condições hemodinâmicas estáveis.

Câncer de Corpo Uterino ( câncer de endométrio) tem uma incidência de 9,19 casos por 100.000 mulheres por ano em São Paulo. Na atualidade é o tipo mais encontrado no aparelho genital inferior feminino nos EUA. No Brasil ocupa a quinta posição provavelmente pelas dificuldades na área da saúde e pela falta de notificação.

É uma doença que ocorre com mais freqüência na menopausa principalmente em mulheres entre 50 e 69 anos de idade.

Alguns fatores de risco são descritos na literatura mundial tais como:

Obesidade.

Mulheres que não tiveram gestações.

Diabetes.

Pacientes que necessitam de uso de estrógeno por longos períodos de tempo.

Pacientes com história familiar de câncer de endométrio.

Cerca de 90% das pacientes com câncer de endométrio apresentam-se com quadro de sangramento uterino anormal na pós menopausa.

Em mulheres no menácme (período entre a primeira e a última menstrução), podem apresentar sangramento irregular.

Em alguns casos as pacientes podem estar assintomáticas e encontrar em um exame de rotina como ultrassom transvaginal, o espessamento do endométrio.

O método de melhor eficácia para o diagnóstico de câncer de endométrio é a histeroscopia diagnóstica com biópsia, lembrando que a confirmação diagnóstica é sempre feita pelo patologista após análise do material da biópsia.

Uma vez identificada a patologia a paciente deverá ser submetida à uma série de exames para estadiamento da doença (identificar se a doença está em estágio avançado ou inicial) e para avaliação pré-operatória; uma vez que a conduta terapêutica de escolha nesses casos é a retirada completa do útero e ovários e em alguns casos, a avaliação dos gânglios linfáticos da região pélvica e para-aórtica. Nos dias de hoje, este tratamento pode ser realizado por via laparoscópica ou através da cirurgia robótica com total eficácia, desde que realizada por equipe médica altamente treinada.

Em alguns casos a radioterapia pode fazer parte da complementação terapêutica com mais freqüência do que a quimioterapia que fica reservada a situações especiais.

A incidência do câncer de colo de útero é de 16,47 casos para cada 100.000 mulheres por ano em São Paulo.

Os principais fatores de risco para o câncer de colo de útero são:

Início precoce da atividade sexual.

Infecção pelo papilomavírus humano (HPV).

Múltiplos parceiros.

Tabagismo.

É um tipo de câncer que cursa assintomático nas fases iniciais, mas seu principal sintoma é o sangramento imotivado ou durante as relações sexuais. As pacientes podem ainda apresentar corrimento sanguinolento, com odor fétido, dor lombar e até mesmo parada da eliminação de urina nos casos masi avançados.

O diagnóstico é feito através da citologia cervicovaginal (Papanicolau), até mesmo quando não houver lesão visível, ou por biópsia e exame anátomopatológico na presença de lesão visível a olho nú ou guiada pela colposcopia.

O tratamento vai depender do estágio em que a doença se encontra.

Nos estágios iniciais, cirurgias com preservação de fertilidade são possíveis se a paciente manifestar desejo reprodutivo.

Em estágios que vamos chamar aqui de intermediários, apenas para melhor compreensão, está indicada a retirada do útero com um pouco mais de radicalidade e avaliação dos linfonodos pélvicos.

Nesse grupo de pacientes, a cirurgia robótica vem demonstrando alguma superioridade sobre as outras técnicas por facilitar a visibilização da inervação pélvica, permitindo com mais eficiência a preservação dos mesmos, evitando assim alguns efeitos colaterais importantes, como a dificuldade de esvaziamento da bexiga, de evacuação e queixas relacionadas a vida sexual, melhorando a qualidade de vida dessas pacientes após o tratamento.

Nos estágios mais avançados, a quimioterapia + radioterapia são a primeira escolha de tratamento, podendo em alguns casos específicos serem seguidas de cirurgia de consolidação no final do tratamento.

O câncer de ovário, também denominado ovário, tubas uterinas e peritoneo, tem incidência de 9,52 casos para cada 100.000 mulheres por ano em São Paulo.

Os fatores de risco para o câncer de ovário são:

Histórico familiar de câncer de ovário e de câncer de mama.

Pacientes portadoras de mutações genéticas nos genes BRCA1 e BRCA2.

Pacientes que tenham uma maior número de ovulações durante a vida.

A ausência de sintomas nos estágios iniciais da doença dificulta muito o seu diagnóstico precoce. É uma doença de aparecimento rápido, algumas vezes com sintomas gastrintestinasi inespecíficos. No momento em que os sintomas de dor abdominal, emagrecimento, aumento do volume do abdome e presença de líquido na cavidade abdominal e presença de tumoração abdomino-pélvica se apresentam, na grande maioria dos casos, a doença já se encontra em estágio mais avançado.

O diagnóstico de certeza é dado por exame anátomo-patológico oriundo de biópsia guiada por imagem ou espécimes retirados de cirurgia, porém ao exame clínico de uma paciente em mau estado geral, com história de emagrecimento severo em curto espaço de tempo, com diagnóstico ultrasonográfico de massa pélvica com componentes sólido-cístico, marcador tumoral CA 125 elevado, a suspeita se faz mais evidente.

Em grande parte dos casos, uma laparoscopia diagnóstica pode ser de grande valia para colher citologia do líquido dentro do abdome, realizar biópsias, e avaliar se uma cirurgia para retirada de todo o tumor pode ser feita com sucesso ou se será mais adequado iniciar o tratamento com quimioterapia antes da abordagem cirúrgica para diminuir a intensidade da doença e operar em um segundo tempo.

O tratamento cirúrgico de escolha para o câncer de ovário ainda é a cirurgia aberta.

Em casos selecionados, abordagem minimamente invasiva pode ser uma opção sem a perda da eficácea terapêutica.

O acompanhamento conjunto com a oncologia clínica é fundamental.